ことぶき園 日の出荘
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申し込み内容
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入居申し込み
体験利用
入居希望日または
体験宿泊希望日
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第一希望
西暦
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日
第二希望
西暦
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日
お名前
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例：田川太郎
ふりがな
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例：たがわたろう
性別
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男性
女性
生年月日
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西暦
年
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日
年齢
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歳
要介護度
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要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
メールアドレス
※
例：aaaa@tagawafukushikai.com
ご住所
※
電話番号
※
例：012-345-6789
ご要望
